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RUBRICA DELLA SALUTE
FisioPro Correggio
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Nel paziente con dolore
persistente e cronico l’obiettivo è il recupero della qualità di vita in un
contesto di cronicità della malattia-dolore. Lo stesso termine “cronico”
potrebbe essere
inappropriato per i pazienti
che trattiamo. Il dolore che spesso trattiamo, e che impropriamente chiamiamo
cronico, si caratterizza non per il tempo di insorgenza ma per il sovvertimento
dell’apparato di percezione, cui recentemente è stato affiancato il concetto di
sensibilizzazione centrale (Central Sensitization).
Cosa significa Sensibilizzazione Centrale?
Essa è definita come “un
prolungato ma reversibile incremento nell’eccitabilità e nell’efficacia
sinaptica del neurone nelle vie centrali del dolore dovuto ad uno stimolo
nocicettivo” (Woolf, 2011) e distinta dal concetto di sensibilizzazione
(periferica) quale reazione aumentata ad un input costante e continuo che
avviene nei nocicettori periferici (Cervero, 2012).
Alcune patologie che si sono
rivelate utili allo studio della sensibilizzazione centrale sono la
fibromialgia, l’osteoartrite,
il dolore muscoloscheletrico con ipersensibilità generalizzata, la cefalea, la
nevralgia temporomandibolare, il mal di denti, il dolore neuropatico, il dolore
viscerale e quello post-chirurgico. La comorbidità di queste sindromi che si
presenta in assenza di una infiammazione o lesione neuronale, le simili
caratteristiche cliniche e la risposta agli analgesici che agiscono a livello
centrale possono riflettere l’aspetto comune della sensibilizzazione centrale
nella loro patofisiologia. Scoprire i fattori genetici ed ambientali che
contribuiscono alla sensibilizzazione centrale, fino alla definizione di marker
biologici, sarà altamente vantaggioso, perchè porterà ad ampliare le opzioni
terapeutiche per prevenire o ridurre questa diffusa e indiscriminata forma di
plasticità del dolore (Woolf, 2011).
Scale di Valutazione della Sensibilizzazione Centrale
La PCS, che la misura, è una
scala clinica autosomministrabile di 13 item che valuta la
ruminazione,l’ingigantimento ed il senso di impotenza rispetto al dolore
(Sullivan et al. 1995) in Italia validata da Monticone, Vanti e colleghi
(2012). Il Central Sensitization Inventory (CSI) è uno strumento di screening
che aiuta ad identificare pazienti con Sindrome da Sensibilizzazione Centrale,
che come abbiamo sopra descritto, è un fenomeno fisiologico in cui
l’alterazione (dysregulation) nel sistema nervoso centrale causa un’alterazione
neuronale e una ipereccitabilità, con conseguente ipersensibilità agli stimoli.
La catastrofizzazione e’ la
tendenza a considerare in modo esageratamente negativo gli stimoli
nocivi ed insieme all’ansia è
il costrutto che si è rivelato maggiormente capace di predire la
cronicizzazione del dolore (Theunissen et al., 2012).
Quali percorsi intraprendere
Il paziente spesso
intraprende una terapia riabilitativa, come continuazione del percorso di presa
in carico. Eventualmente una consulenza dello psichiatra o dello psicologo
possono aprire scenari di cura specifici personali o di gruppo quali terapia
psicofarmacologica, psicoterapia, tecniche di rilassamento o Mindfulness;
infatti i percorsi psicologici che accompagnano le cure mediche spesso si
limitano a consulenze che sostengono l’accettazione dei propri nuovi limiti e
permettono di recuperare aree di nuovo equilibrio e benessere, altre volte
prevedono psicoterapie più complesse per la gestione di specifiche sofferenze
che possono coinvolgere anche i familiari o la personalità dell’individuo in
profondità.
Siamo consapevoli delle
grandi resistenze che i pazienti possono presentare nell’intraprendere, ad
esempio, il percorso psicoeducativo di gruppo, ed il medico si dovrà impegnare
con particolare attenzione, nella presa in carico, alla motivazione del
paziente al percorso ed alla necessità di attuare un corretto atteggiamento
individuale per gestire efficacemente il dolore cronico.
Il follow up a 9 mesi, che abbiamo ritenuto evocativo di
un percorso di “nascita” di un nuovo approccio alla malattia dolore, avviene
attraverso la ri-somministrazione di alcuni test di valutazione
multidimensionale del dolore (il PCS ed il CSI di primo screening del paziente,
ma anche la NRS, il QUID ed eventuali altri test somministrati al paziente
durante il percorso psicoeducativo).
La rivalutazione nel tempo ha lo scopo di valutare
l’effetto della presa in carico del percorso “dolore cronico” indipendentemente
dal percorso individuale che ogni paziente intraprenderà, e che può prevedere terapie psicologiche e/o fisioterapiche, a sostegno del nostro obiettivo principale: il recupero dell'autonomia del paziente.
