Dolore Cronico: un approccio basato sull’evidenza

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Nel paziente con dolore persistente e cronico l’obiettivo è il recupero della qualità di vita in un contesto di cronicità della malattia-dolore. Lo stesso termine “cronico” potrebbe essere

inappropriato per i pazienti che trattiamo. Il dolore che spesso trattiamo, e che impropriamente chiamiamo cronico, si caratterizza non per il tempo di insorgenza ma per il sovvertimento dell’apparato di percezione, cui recentemente è stato affiancato il concetto di sensibilizzazione centrale (Central Sensitization).

Cosa significa Sensibilizzazione Centrale?

Essa è definita come “un prolungato ma reversibile incremento nell’eccitabilità e nell’efficacia sinaptica del neurone nelle vie centrali del dolore dovuto ad uno stimolo nocicettivo” (Woolf, 2011) e distinta dal concetto di sensibilizzazione (periferica) quale reazione aumentata ad un input costante e continuo che avviene nei nocicettori periferici (Cervero, 2012).

Alcune patologie che si sono rivelate utili allo studio della sensibilizzazione centrale sono la

fibromialgia, l’osteoartrite, il dolore muscoloscheletrico con ipersensibilità generalizzata, la cefalea, la nevralgia temporomandibolare, il mal di denti, il dolore neuropatico, il dolore viscerale e quello post-chirurgico. La comorbidità di queste sindromi che si presenta in assenza di una infiammazione o lesione neuronale, le simili caratteristiche cliniche e la risposta agli analgesici che agiscono a livello centrale possono riflettere l’aspetto comune della sensibilizzazione centrale nella loro patofisiologia. Scoprire i fattori genetici ed ambientali che contribuiscono alla sensibilizzazione centrale, fino alla definizione di marker biologici, sarà altamente vantaggioso, perchè porterà ad ampliare le opzioni terapeutiche per prevenire o ridurre questa diffusa e indiscriminata forma di plasticità del dolore (Woolf, 2011).

Scale di Valutazione della Sensibilizzazione Centrale

La PCS, che la misura, è una scala clinica autosomministrabile di 13 item che valuta la ruminazione,l’ingigantimento ed il senso di impotenza rispetto al dolore (Sullivan et al. 1995) in Italia validata da Monticone, Vanti e colleghi (2012). Il Central Sensitization Inventory (CSI) è uno strumento di screening che aiuta ad identificare pazienti con Sindrome da Sensibilizzazione Centrale, che come abbiamo sopra descritto, è un fenomeno fisiologico in cui l’alterazione (dysregulation) nel sistema nervoso centrale causa un’alterazione neuronale e una ipereccitabilità, con conseguente ipersensibilità agli stimoli.

La catastrofizzazione e’ la tendenza a considerare in modo esageratamente negativo gli stimoli

nocivi ed insieme all’ansia è il costrutto che si è rivelato maggiormente capace di predire la cronicizzazione del dolore (Theunissen et al., 2012).

Quali percorsi intraprendere

Il paziente spesso intraprende una terapia riabilitativa, come continuazione del percorso di presa in carico. Eventualmente una consulenza dello psichiatra o dello psicologo possono aprire scenari di cura specifici personali o di gruppo quali terapia psicofarmacologica, psicoterapia, tecniche di rilassamento o Mindfulness; infatti i percorsi psicologici che accompagnano le cure mediche spesso si limitano a consulenze che sostengono l’accettazione dei propri nuovi limiti e permettono di recuperare aree di nuovo equilibrio e benessere, altre volte prevedono psicoterapie più complesse per la gestione di specifiche sofferenze che possono coinvolgere anche i familiari o la personalità dell’individuo in profondità.

Siamo consapevoli delle grandi resistenze che i pazienti possono presentare nell’intraprendere, ad esempio, il percorso psicoeducativo di gruppo, ed il medico si dovrà impegnare con particolare attenzione, nella presa in carico, alla motivazione del paziente al percorso ed alla necessità di attuare un corretto atteggiamento individuale per gestire efficacemente il dolore cronico.

Il follow up a 9 mesi, che abbiamo ritenuto evocativo di un percorso di “nascita” di un nuovo approccio alla malattia dolore, avviene attraverso la ri-somministrazione di alcuni test di valutazione multidimensionale del dolore (il PCS ed il CSI di primo screening del paziente, ma anche la NRS, il QUID ed eventuali altri test somministrati al paziente durante il percorso psicoeducativo).

La rivalutazione nel tempo ha lo scopo di valutare l’effetto della presa in carico del percorso “dolore cronico” indipendentemente dal percorso individuale che ogni paziente intraprenderà, e che può prevedere terapie psicologiche e/o fisioterapiche, a sostegno del nostro obiettivo principale: il recupero dell'autonomia del paziente.