RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE...COME SARA' IL GINOCCHIO TRA 20 ANNI?

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LEGAMENTO CROCIATO...COME SARA' IL GINOCCHIO TRA 20 ANNI?

La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) ha, nel medio termine, maggiore probabilità di sviluppare un ginocchio “vecchio” in un paziente giovane. Nel lungo termine (> 20 anni) gli effetti di operazioni e trattamenti non invasivi dopo rottura del LCA sono ancora poco chiari.

Scopo dello studio (qui di seguito riportato) è stato quello di comparare gli outcome nel lungo termine del trattamento chirurgico vs trattamento conservativo nella rottura del LCA in atleti di alto livello.

METODI:

Sono stati selezionati 50 pazienti con rottura del LCA , di cui 25 trattati non invasivamente (attraverso fisioterapia e modificazioni nello stlle di vita), 25 chirurgicamente (tecnica artroscopica).

I pazienti sono poi stati valutati a 10 e 20 anni di distanza attraverso le immagini radiografiche per osteoartrosi del ginocchio, outcome funzionali, lesioni del ginocchio, stato dei menischi, stabilità del ginocchio.

 

RISULTATI:

Tutti i 50 pazienti (100%) sono stati inclusi nello studio in tutti i follow up. Dopo 20 anni,  è stata trovata osteoartrosi al ginocchio nell'80% dei pazienti operati, rispetto al 68% dei non operati. Non è stata rilevata differenza tra i gruppi per quanto riguarda gli outcome funzionali e le meniscectomie effettuate. Il pivot shift test è stato valutato come negativo in 17 pazienti (68%) del gruppo operato contro i 3 pazienti (13%) del gruppo conservativo e il Lachman test è risultato negativo in 12 pazienti (48%) nel gruppo operato contro 1 paziente (4%) del gruppo non operato.

CONCLUSIONI:

In conclusione, questo studio durato 20 anni ha rilevato che non ci sono differenze tra i due gruppi per quanto riguarda l'osteoartrosi del ginocchio. La stabilità del ginocchio è risultata migliore nel gruppo operato, ma non si è evidenziato poi un oggettivo miglioramento negli outcome funzionali.

Fonte: Twenty Years Follow Up study comparing operative versus nonoperative treatment of anterior cruciate ligament ruptures in high level athletes. Daan T. van  Yperen, MD, Max Reijman, PhD, 

LESIONE PARZIALE AL MENISCO: ESERCIZI O CHIRURGIA?

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LESIONE PARZIALE AL MENISCO: ESERCIZI O CHIRURGIA?

COS'E' IL MENISCO DEL GINOCCHIO?

Il menisco è una struttura di fibrocartilagine presente nel ginocchio tra i condili femorali e la tibia, per ogni ginocchio è presente un menisco laterale e uno mediale, con funzione ammortizzante, facilitando così i movimenti e proteggendo l'articolazione stessa.

Il menisco, essendo una struttura in buona parte priva di capillari sanguigni, ad eccezione di piccole lesioni periferiche, in caso di traumi più importanti presenta capacità riparative basse.

SINTOMI

Dolore ed edema locale, spesso associato a blocco dell'articolazione (estensione limitata) o cedimento del ginocchio.

CHIRURGIA

La chirurgia intrapresa negli anni era volta all'asportazione completa del menisco, così da restituire rapidamente la funzionalità articolare persa. Studi scientifici hanno, però, dimostrato una netta correlazione tra artrosi e patologie degenerative del ginocchio nei pazienti che avevano subito tale intervento (meniscectomia).

Attualmente si predilige ancora tale metodica (che può riguardare la totalità del menisco o, a seconda delle lesione può prediligere la rimozione solo di una zona selettiva), ma negli ultimi anni è incrementato il numero di interventi volti alla sutura del menisco e non alla sua asportazione completa.

MA E' SEMPRE UTILE LA CHIRURGIA?

Uno studio del 2016 ha accertato un effetto similare per quanto riguarda la risoluzione del dolore tra chirurgia artroscopica ed esercizio terapeutico in una popolazione giovane e attiva con basso BMI.

Sono stati studiati, in particolare, gli effetti, in pazienti con età compresa tra 35 e 60 anni, del solo esercizio terapeutico rispetto alla sola chirurgia artroscopica in una lesione parziale del ginocchio.

Gli esercizi hanno previsto un allenamento per incrementare la forza muscolare ed esercizi di carattere neuromuscolare progressivo, effettuati 2/3 vv/sett per 12 settimane.

L'esercizio terapeutico, ha portato una forza muscolare maggiore della coscia rispetto alla chirurgia, non associata sempre ad un incremento della funzionalità.

Il 19%  per cento di partecipanti assegnati al gruppo di esercizi ha poi dovuto intraprendere la chirurgia durante il follow-up nei due anni successivi, senza ulteriore beneficio.

La debolezza dell'estensore del ginocchio è un fattore di rischio per l'insorgenza di osteoartrosi e follow-up a lungo termine di futuri studi mostrerà se l'esercizio terapeutico e il rinforzo del muscolo della coscia hanno il potenziale per mediare l'alto rischio di osteoartrosi radiografica osservata in pazienti con lesioni meniscali degenerative trattate con meniscectomia artroscopica parziale. L'esercizio terapeutico con supervisione deve essere, pertanto, considerata un'opzione di trattamento per pazienti con dolore e lesioni meniscali degenerative verificate mediante risonanza magnetica e senza segni radiografici di osteoartrosi.

I risultati dovrebbe incoraggiare i medici e i pazienti di mezza età con rottura meniscale degenerativa e senza evidenza di osteoartrosi alle radiografie, ad intraprendere primariamente un percorso di esercizi terapeutici supervisionati come prima opzione di trattamento della lesione parziale meniscale.

Fonte: Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up

PUBALGIA E ARTICOLARITA' DI ANCA, QUALE CORRELAZIONE?

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PUBALGIA E ARTICOLARITA' DI ANCA, QUALE CORRELAZIONE?

COS’E’ LA PUBALGIA?

Con il termine pubalgia si intende una sindrome dolorosa caratterizzata da dolore in sede inguinale e/o pubica e/o sulla faccia interna delle cosce. Il dolore all'inguine è comune negli sport che comportano movimenti esplosivi, cambiamenti direzionali, calci ripetuti e contatto con il corpo. L'eziologia del dolore inguinale non è chiara e probabilmente multifattoriale (secondo Jarvinen è possibile identificare ben 72 cause).

OBIETTIVO DELLO STUDIO

L'obiettivo principale di questa revisione è stato valutare se ci fosse una relazione tra l’arco di movimento dell’anca (ROM) e il dolore all'inguine negli atleti. Lo scopo secondario era guidare i clinici e i ricercatori nell'interpretazione dei risultati sulla relazione tra articolarità dell’anca e dolore all'inguine, poiché studi scientifici evidenziavano una correlazione tra limitazione di movimento dell'anca e insorgenza di pubalgia.

ASSOCIAZIONE CON L’ARTICOLARITA’ DELL’ANCA

Gli studi analizzati non supportavano una relazione tra ROM dell'anca e dolore all'inguine, in contrasto però con le percezioni cliniche. È stato ipotizzato che le rotazioni dell'anca limitate inducano uno stress maggiore sulla sinfisi pubica e sui tessuti molli.

Un recente documento, pubblicato dopo il periodo di ricerca di questa revisione, ha mostrato

come il ROM all'anca, quando valutato in attività sport-specifiche, sia maggiormente limitato nel lato infortunato nei giocatori con un dolore all’inguine di vecchia data correlato con dolore all’adduttore unilaterale. È stato postulato che ciò incida negativamente sulle caratteristiche biomeccaniche e ostacoli un adeguato trasferimento di energia tra i segmenti corporei durante le attività sportive.

ELEMENTI CONFUSIVI

Nonostante alcuni elementi siano fattori di rischio per lo sviluppo di pubalgia scientificamente accertati (età, infortuni precedenti), altre misure differiscono sulla base di fattori soggettivi ed anatomicamente diversi tra cui antiversione dei colli femorali o errori nella conduzione metodologica degli studi (bias, tecniche di misurazione).

Pertanto, studi futuri dovrebbero riportare e correggere errori precedenti, che potrebbero alterare i risultati conclusivi degli studi in merito a dolore all'inguine e a limitazione del ROM.

CONCLUSIONE

Vi è una forte evidenza che il ROM dell'anca limitato bilateralmente sia un fattore di rischio per lo sviluppo del dolore inguinale. Forte evidenza inoltre che rotazione interna, abduzione ed estensione

non sono fattori di rischio per lo sviluppo del dolore all'inguine.

È improbabile che lo screening preventivo del ROM dell'anca identifichi correttamente un atleta a rischio a causa delle piccole differenze di ROM riscontrate, che erano inferiori agli errori di misura noti.

Cosa è già noto su questo argomento e su cosa questo studio aggiunge:

►► Non esistono informazioni su come correlare le informazioni disponibili sulla gamma di movimento dell'anca (ROM) e il dolore inguinale negli atleti.

►► Vi sono forti evidenze a sostegno della relazione tra rotazioni minori di 85° bilateralmente alle anche e aumentato rischio di sviluppare dolore all’inguine nella pre-season degli atleti.

►► La valutazione del ROM dell’anca non consente una corretta identificazione del rischio di sviluppare dolore all’inguine negli atleti.

Fonte: Tak I, Engelaar L, Gouttebarge V, et al. Br J Sports Med 2017;51:1611–1621 Is lower hip range of motion a risk factor for groin pain in athletes? A systematic review with clinical applications

DISTORSIONE DI CAVIGLIA: QUALE TRATTAMENTO HA PIU’ EFFICACIA?

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DISTORSIONE DI CAVIGLIA:  
QUALE TRATTAMENTO HA PIU’ EFFICACIA?

COS’È UNA DISTORSIONE DI CAVIGLIA?

La distorsione alla caviglia è la perdita dei rapporti articolari tra le ossa distali della gamba (Tibia e Perone) e il primo osso del piede, l’astragalo (tale tipologia di distorsione  prende il nome di “Distorsione Tibio Tarsica”).

SINTOMI PRINCIPALI

Si stima che in Italia ci siano più di 10.000 distorsioni di caviglia all’anno, delle quali nella maggior parte dei casi il piede ruota internamente andando a lesionare i legamenti situati sulla parte esterna del piede (distorsione in inversione).

In base alla gravità dell’infortunio si possono presentare diverse tipologie di sintomi:

o    Dolore molto forte e acuto che si irradia al piede, ai malleoli e in alcuni casi anche alla gamba

o    Gonfiore accompagnato spesso da edema che avvolge il comparto laterale e mediale del piede fino ad avvolgere la zone calcaneare e malleolare

o    Presenza di un versamento di sangue o livido abbastanza importante (da indagare eventuale lesione legamentosa)

o    Difficoltà nel muovere l’articolazione e limitazione funzionale dovuta al gonfiore e al dolore che si avverte al tatto, all’appoggio e al movimento

o    Instabilità dell’articolazione tibio tarsica che si può avvertire anche quando le altre sintomatologie si sono risolte e che risulta essere un fattore di rischio molto importante per le recidive

Gli sport dove questo trauma è più frequente, in ordine crescente, sono:

-pallavolo (56%)

-basket (55%)

-calcio (51%)

-corsa di resistenza (40%)

L'evento traumatico può portare, nella caviglia di un atleta, ad una patologia articolare, che possiamo suddividere in due quadri:

• lassità, con lesioni capsulari, distensioni e lacerazioni dei legamenti del comparto laterale (esterno) e mediale (interno) della tibiotarsica, che determinano una escursione articolare oltre i limiti fisiologici;
• instabilità, che l'atleta avverte come un segno di cedimento articolare durante il gesto sportivo (possibile segno di una rottura più o meno totale dei legamenti).

Un metodo efficace in fase acuta immediatamente successiva all’infortunio, risulta essere la tecnica P.R.I.C.E.

La sigla P.R.I.C.E. sta per Protection (Protezione), Relax (Riposo), Ice (Ghiaccio), Compression (Compressione), Elevation (Elevazione), tutte componenti che applicate contemporaneamente tendono alla riduzione del dolore e dell’edema.

Protezione (Protection): va dall’immobilizzazione provvisoria con stecche a utilizzo di tutori e ortesi

Riposo (Relax): limitazione in senso generale delle attività fisiche, questo non significa che l’atleta resta fermo completamente ma che solo la parte lesa osservi un totale riposo. Nonostante sia stato dimostrato che la mobilizzazione sia decisamente più efficace della immobilità completa in termini di cicatrizzazione tissutale, spesso se non graduale la mobilizzazione può trasformarsi in sovraccarico funzionale.

Il Ghiaccio (Ice): Generalmente le applicazioni di ghiaccio vengono praticate subito dopo l’infortunio al fine di limitare l’emorragia con una vasocostrizione locale ed il dolore legato all’edema. I tempi di applicazione variano dai 10 ai 15.

Elevazione (Elevation), elevare l’arto verso l’alto significa annullare la forza di gravità ed il ristagno ematico, anche il sistema linfatico beneficia dell’elevazione. Nessuna elevazione si avrà nel porre l’arto inferiore esteso e appoggiato su una sedia da seduto, ma per elevazione si intende la posizione dell’arto sopra il livello del cuore (paziente semi disteso con arto inferiore elevato).

TRATTAMENTO

Un mancato riconoscimento di eventuale lacerazione legamentosa e un incongruo trattamento espone l’atleta al rischio di instabilità cronica della caviglia, rischio molto grave per il futuro dell’atleta. Vi è, pertanto, un numero significativo di studi di ricerca che esaminano le strategie per il trattamento e la prevenzione delle distorsioni acute e ricorrenti, altrimenti noto come instabilità cronica della caviglia (CAI).

Nei 46 studi analizzati, il rinforzo muscolare era considerato importante nel prevenire il ripetersi della distorsione, per quanto riguarda, invece, dolore, gonfiore e funzione dopo distorsione acuta, c'era una forte evidenza di farmaci antinfiammatori non steroidei e mobilizzazione precoce, con prove a supporto dell'esercizio terapeutico e delle tecniche di terapia manuale.

Prove contrastanti riguardo l'efficacia della chirurgia e dell'agopuntura per il trattamento delle distorsioni acute della caviglia, prove insufficienti a sostegno dell'uso degli ultrasuoni nel trattamento delle distorsioni acute della caviglia.

Br J Sports Med. 2017 Jan;51(2):113-125. doi: 10.1136/bjsports-2016-096178. Epub 2016 Oct 8.

Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis.

Doherty C¹, Bleakley C², Delahunt E^3,4, Holden S³.